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當發現長輩被醫生判斷有吞嚥困難的問題時,該怎麼辦?插上鼻胃管到底有沒有這個必要性?如果已經插上鼻胃管的人,還有機會回復成由口進食嗎?

一、什麼是吞嚥困難?

吞嚥困難是食物在由口腔的輸送過程中遇到困難。

  • 吞嚥準備期前期所有行為上、感覺上及動作上的困難,也會導致吞嚥障礙。
  • 指因機能上、構造上或心理的原因造成進食時食物不易咀嚼、下嚥或是容易哽嗆(一吃就嗆)
  • 喉嚨的肌肉虛弱或無法協調
    • 使應該進入到食道的食物或液體,誤吸入到氣管進而進到肺部,造成危險
  • 吞嚥神經元無法支配吞嚥相關的肌肉群,最後將造成吞嚥困難

正常的吞嚥是食物送入口中後,經過咀嚼形成食團,舌頭將食團往後送,產生吞嚥反射,使會厭軟骨上抬,蓋住氣管保護呼吸道,避免食物掉落氣管引發吸入性肺炎,在這一個複雜的過程中,發生任何一個問題都可能導致吞嚥困難。

二、吞嚥困難盛行率

陽明大學及台北護理大學在2002年進行一項研究,

針對台北地區長期養護機構內的高齡調查後,

發現 1221名個案中,有51%的人有吞嚥問題

其中吞嚥困難的人中有32%的人是由口進食,剩下29%的人是使用鼻胃管。

另外,經過一些文獻整理後發現中風患者的吞嚥障礙盛行率約為:

    • 三天後:70%
    • 七天後:40%
    • 一個月後:20%
    • 六個月後10%

三、吞嚥的過程(口腔準備期→口腔期→咽喉期→食道期)

(一)口腔準備期

  1. 口腔期是把食物變成食團的過程,也就是咀嚼,因此牙齒扮演很重要的角色。日本的一項調查研究發現,牙齒數量決定壽命長短,70歲以上的長者中,牙齒少於20顆的人死亡率比其他人高了約60%。
  2. 口腔是味覺的產生位置,鼻胃管病人因為缺少食物在口腔準備的階段,所以無法和食物產生連結,導致生活品質變差。
  3. 如果把食物打成泥狀變成食團,就可以跳過咀嚼的過程,不需要自己額外進行咀嚼,所以針對咀嚼問題的病人,家人可以替病人準備好泥狀的食物。
  4. 咀嚼並非吞嚥的必要動作,因為可以透過外力處理成不需要咀嚼的食團,但是咀嚼對吞嚥訓練的病人很重要,因為可以讓他們感受食物的味道,和食物產生連連結。

(二)口腔期

  1. 口腔期是食物在口腔移動的過程,與舌頭運動有關,舌頭產生波浪狀的動作把食物擠到後面去。
  2. 進食的時候,舌頭後面會頂上來,食物才不會馬上掉下去,所以如果是舌頭切除病人、舌頭動作不好,或是頂的不夠高的時候,在咀嚼時也會很容易嗆到,這個又稱做「吞嚥前的嗆咳」。
  3. 在食物要往下吞下去的時候,舌頭要頂上去把食物往上推,最後舌頭要和上顎接近並頂住,食物就會滑下來。
  4. 臨床上,舌頭產生問題的病人主要是出現在頭頸癌的病人,神經病變的病人較少,但是因為舌頭導致吞嚥困難的個案比較少,因為可以透過把食物餵入口腔後方,去解決食物往後送的問題。
  5. 口腔期是吞嚥過程中必要的動作,屬於自主性的動作,由大腦皮質控制,必須在自己有意願執行才可以進行。

(三)咽喉期(非常重要的吞嚥階段)

  1. 咽分為鼻咽、口咽、下咽(因為接近喉頭,又稱喉咽)。

食物從口腔進來、空氣從鼻腔進來,到了咽部後,會聚集在一起,再下去後又會分開,分成食道和氣管。

也因為空氣對人體比較重要,所以通道永遠不能關閉,要一直打開,而且還要用骨頭撐開,

其中氣管有三個對吞嚥功能非常重要的骨頭:

    • 甲狀軟骨:我們的喉結就是氣道的開始,當我們說啊的時候,甲狀軟骨會震動,因為後面就是聲帶,聲帶合起來的時候,氣道就關閉,他是我們關氣道的第二個門。
    • 舌骨:甲狀軟骨往上摸就是「舌骨」。舌骨後面對應的是會厭,會厭是一個蓋子,關我們的氣道。
    • 環狀軟骨:舌骨往下摸則是「環狀軟骨」。環狀軟骨後面的環咽肌,在環狀軟骨和咽喉中間,也是食道的上括約肌,平時是縮緊的,以預防食物的逆流和空氣跑進去,只有吞嚥的時候才會打開,因為隨時是關緊的,所以和我們的管壁產生腔室,這個腔室形狀像梨子一樣,所以又稱為梨狀竇。環咽肌如果梗住的話,食物就會卡在咽喉裡面,無法下去食道下面。
  1. 吞嚥過程:
    • 食物變成食團,往後送,送到前咽門 (扁桃腺的前面),接著送到喉嚨,形成吞嚥反射
    • 軟顎上升後縮,和後咽部接觸,把鼻腔和口腔分開
    • 食物往下跑,靠咽喉肌的收縮(上咽喉肌、中咽喉肌、下咽喉肌)
    • 食物進入食道,咽喉上升,導致會厭關閉呼吸道,所以要評估病人有沒有嗆到,可以評估咽喉有沒有及時上升到足夠的高度,有些吞嚥病人嗆道的原因是因為,咽喉上升太慢,或是上升的高度不夠。
      • 在醫院處理吞嚥困難的病人時,如果咽喉上升不好,可以訓練上升,如果訓練效果不好,則用電刺激把他拉起來,如果不行,則開刀把咽喉吊高。

(四)食道期

  1. 環咽肌開啟讓食物進入食 道,食道經由蠕動的方式將食物擠入胃部,接下來環咽肌會收縮(關閉)以防止食物逆流。
  2. 需要8-20秒的蠕動時間。
  3. 很難透過訓練改善食道期的問題。
口腔準備期口腔期咽喉期食道期
吞嚥
過程
食物置於口腔時,雙唇閉合以防掉出,經舌、頷、兩頰、顎相互協調做出咀嚼的動作,將食物變成食團。舌頭將食團向上擠壓、往後推送,引發吞嚥反射。食團移動至咽部,軟顎會向上向後移動來蓋住通往鼻子的通道,以防止鼻腔逆流的情形。
利用會厭軟骨、假聲帶與真聲帶來關閉進入呼吸道的入口;環咽肌開啟讓食物進入食道中。
食道蠕動,帶著食團經過食道,進入胃部為止。
環咽肌開啟讓食物進入食道,食道經由蠕動的方式食物擠入胃部,接下來環咽肌會收縮(關閉)以防止食物逆流。
完成
時間
<1~1.5秒<1~1.5秒<1秒
(非自主性)
8-20秒
注意
事項
若無法將食物咀嚼形成食團,則可直接給予泥狀飲食舌頭為主要角色預防吸入性肺炎
容易進食質地濃稠液體濃稠液體濃稠液體、糊狀物
如:濃湯、雞蓉玉米糊
液體
如:清湯;濃湯、營養品
避免食物質地糊狀物稀釋液體濃稠、很黏的食物

五、老化造成吞嚥困難的原因

(一)缺牙

不能吃太硬的食物,可以用牙齦就咬斷的,或用舌頭就可以弄散的食物,或把食物先泡軟。

(二)唾液分泌減少

不能吃太乾的東西,否則無法形成食團。

(三)舌頭肌力減少

舌頭作用是把食物從前面擠到後面去,吃東西的時候,把食物攪拌開來,如果舌頭力量不夠,食物又太黏的時候,就會卡在上顎和兩頰,表示吃完後必須做好口腔衛生,若不做好衛生清潔,可能會造成牙周病,僅存的幾顆牙齒就掉光了。

(四)味覺退化

太清淡的食物可能無法激起老人進食的興趣,我們必須好好思考一個問題,如果一個八十幾歲的老人,仍然必須嚴格控制鹽份、膽固醇含量嗎?還是要讓他們活得快樂一點會比較重要呢?

(五)皮下脂肪減少導致皮膚鬆弛

下脂肪減少導致皮膚鬆弛導致咽喉的位置會往下掉,導致咽喉關閉的距離比較遠,所以會厭關閉變慢,導致跑得比較的食物會先溜進去,就像老人喝水的時候,水下去的很快,就會直接溜進氣管。所以如果老人喝水容易嗆到的時候,可以先含在嘴巴,有準備的時間,比較不會嗆到,另外也要記得把頭往下降,就可以讓氣道關閉,因為頭往上抬的時候,氣道會打開,不適合進食。

(六)咽腔變大

年紀變大後,皮下脂肪變少,所以腔室就會變大,咽喉內的腔室就是梨狀竇,如果梨狀竇變大了,所以食物掉進去後就不容易跑出來,如果是食物掉進去梨狀竇,可以請病人用力吞兩到三次,食物可能就會吞下去,但是如果是藥丸或是膠囊掉進去,可能會燒灼黏膜,所以年紀大的病人如果吞不下藥,可以考慮將藥丸磨成粉(如果是可以磨粉的藥)或是把膠囊打開,混在蘋果泥裡面餵給長輩。

(七)喉部的關閉比較差

如果吞的不好的話,就用力吞,比較不會嗆到。可以選擇長者叫喜歡吃的東西,因為不好吃的東西我們很容易會讓人在口腔的時候,就急著往後送,但後面的反射還沒準備好,所以就會嗆到,而喝藥容易嗆到也是同樣的原因。

六、鼻胃管是否可移除的評估

(一)由醫師及語言治療師評估由口進食是否安全

    1. 個案的整體身體狀況
    2. 過去病史
    3. 咳嗽力量
    4. 肺部能力
    5. 吞嚥評估
    6. 認知功能

(二)由營養師評估口進食量是否滿足營養需求

    1. 評估是否可透過由口進食,攝取適當的營養與液體,以維持個案的體重和生理功能,避免個案有體重下降或脫水的情形。
    2. 當個案吞嚥功能進步時可以提供更多食物種類,避免營養素的缺乏。
    3. 指導協助吞嚥功能進展的飲食質地。

七、吞嚥訓練注意事項

(一)吞嚥姿勢

    1. 坐在椅子上
    2. 臀部、膝蓋、足踝維持直角
    3.  肩、頸、肘充分支撐
    4. 下巴內縮,看膝蓋(提醒:低頭→閉氣→用力吞)
    5. 傾健轉患(傾斜60°角)
      •  頭轉向患側
      • 頭傾向健側

(二)口腔放置食物位置

    1.  從健側餵食
    2. 食物放舌根部

(三)增強感覺刺激

    1. 味道較重的食物
    2. 冰酸的食團(冰湯匙熱食物)
    3. 需要咀嚼的食團
    4. 增加湯匙下壓舌頭的力道
    5. 訓練復健可先健側再做患側 (可比較)

八、吞嚥訓練的注意事項

 (一)進食前

(1) 個案神智須清醒才可進食。
(2) 進食採高坐臥,至少高於60度。
(3) 進食前可吃點碎冰塊刺激吞嚥、潤濕口腔。

(二)進食中

(1) 注意進食速度,觀察吞嚥反射是否出現。
(2) 盡量不說話,如果不小心嗆咳須暫停進食,將食物咳出,不可配水吞下。
(3) 流質食物最好用湯匙不可用吸管。
(4) 每吞嚥3~5口,清一清喉嚨。(提醒病人要用力咳)
(5) 注意吞嚥技巧確實執行。

(三)進食後

(1) 注意齒槽溝或口底,是否堆積食物。
(2) 飯後要靜坐至少30分鐘,再開始其他活動或休息。
(3) 定時刷牙或清潔口腔,注意牙齒保健。

八、吞嚥訓練不同階段的食物

(一)嘗試吞嚥反應(目的不是為了給予足夠熱量)

(1)糖尿病人:蒸蛋/豆花/雞蛋豆腐/嫩腐

(2)非糖尿病人:歐芙蕾/奶酪/優格

(二)進階均衡營養給予(考慮熱量需求)

(1) 鹹粥:粥+魚+瓜果嫩葉+油+鹽

(2) 麥糊:調味/沖泡包+米精麥精

(3) 鬆糕糊:鬆糕餅+牛奶/抹茶豆奶/巧克力豆奶

(4) 水果泥:木瓜/水蜜桃

(三)水分給予

(1) 果汁+快凝寶

(2) 果汁+吉利T(無糖)粉 可考慮減1/3或1/2量

(3) 檸檬稀釋水+吉利T(無糖)粉

(4) 維生素發泡錠水+吉利T(無糖)粉

(四)增稠劑(根據不同稠度去滿足吞嚥困難者的需求)

(1) 稠度:花蜜狀→蜜糖狀→布丁狀

(2) 天然配方: 杏仁粉、蓮藕粉、五穀粉、太白粉、糙米粉、玉米粉

(3) 商業配方: 加凝素、立攝適快凝寶、吞樂美

八、結論:

在醫院常見的吞嚥困難病人多數是中風造成的,

中風患者的吞嚥障礙的比例會隨著時間減少,

從中風三天後的70%下降至六個月後10%,

表示吞嚥困難的個案是有機會恢復由口進食的,

但是在移除鼻胃管之前,必須要先確定病人可以安全地咀嚼吞嚥食物,

避免因為不適當的吞嚥導致吸入性肺炎,

當病人可以安全進食後,

就要考慮當下的進食量及飲水量能不能符合營養需求,

最後經由醫師及語言治療的評估下移除鼻胃管。

 

資料來源:

108/10/29咀嚼吞嚥障礙者照護服務工作坊

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最後,
我們每一個人都可以有意識地選擇自己的飲食和生活,
只要感覺到自己朝著想要的生活前進就夠了。
By  營養師阿福Afra